末梢静脈カテーテル（以下PVC：Peripheralvenouscatheter）は，最も使用されるデバイスのため，血流感染，静脈炎や輸液漏洩など多くのトラブルが発生する．このトラブルを改善することを目的に，東京臨海病院では，2012年よりPVCのサーベイランスを行い，PVCを取り巻く状況を明らかにする取り組みをした．このサーベイランス結果を，看護師の末梢静脈カテーテル管理教育とマニュアルに反映させたことで，PVCに関連した複数のトラブルを減少させることができた．さらに筆者は，この取り組みを通じて，日常的なケアに潜む問題と，それらを改善することの意義を知ることができた．